HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

1. DEFINICIÓN:

Es el documento médico legal, que registra los datos en orden cronológico del proceso de salud enfermedad de la atención de un paciente, de los procedimientos diagnósticos y conducta, de las terapias instituidas por el personal que lo atiende.

2. CARACTERÍSTICAS:

1.   ES ÚNICA. Cada paciente tiene un número único de HC.

2.   ES INTEGRAL. Consigna el estado de salud o enfermedad.

3.   ES CONFIDENCIAL. Protege la intimidad del paciente.

4.   ES SEGURO. Impide que el reporte llegue a cualquier persona.

5.   ES DISPONIBLE. Solo cuando lo requiera el personal autorizado.

6.   ES LEGIBLE. Debe ser entendible por la persona que lo lea.

7.   ES VERAZ. Revela exactamente las molestias del niño.

8.   ES COMPLETO. Tiene un número variable de hojas formulario

3. UTILIDAD:

1.     Sirve para valorar la calidad del trabajo de todas las personas que la confeccionan.

2.     Sirve en el proceso enseñanza–aprendizaje que realizan los estudiantes de Enfermería, medicina de Pre y Postgrado

3.     Permite la realización de las auditorias médicas, asegurando una constante calidad de los servicios de salud prestados.

4.     Permite la realización de trabajos de investigación clínica.

5.     Sirve para analizar los casos que tienen implicancias de orden médico – legal.

6.     Sirve para comprender la cronología de los todos los sucesos que llevaron a la recuperación o fallecimiento del niño.

4. ESTRUCTURA:

 ESTRUCTURA BÁSICA:

·         IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Contiene los datos de identificación del paciente, incluyendo el número de su Historia Clínica y datos   sobre el Establecimiento de Salud.

·         REGISTRO DE LA ATENCIÓN DE SALUD

Se encuentra el registro de la atención de salud que se brinda al paciente, para lo cual el prestador de salud utiliza los formatos para consignar la información de la atención según naturaleza del servicio que presta.

·         INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Corresponde a la sección de información complementaria los resultados de exámenes auxiliares, así como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atención, tales como el consentimiento informado, documentos de referencia y contrarreferencia, documentación de seguros, y otros que se considere pertinente.

5. FORMATOS:

El contenido mínimo de variables que deben estar incluidas en cada formato, pueden ser variables, dependiendo de la realidad local y de sus necesidades.

1. FORMATOS EN HOSPITALIZACIÓN

ANAMNESIS:

Proporciona datos fundamentales sobre los antecedentes familiares del niño, el desarrollo del embarazo, el parto y el período neonatal.

En la anamnesis se consignan los siguientes datos:

·  Fecha  y hora de la atención.

·  Enfermedad actual: síntomas y signos principales, forma de inicio, curso y relato de la enfermedad, funciones biológicas

·  Antecedentes personales: generales, fisiológicos y patológicos

·  Antecedentes familiares

EXAMEN CLÍNICO:

El examen físico es lo que evidencia y verifica la información obtenida mediante la revisión por sistemas.

Los datos deben anotarse de acuerdo con la siguiente secuencia:

·  Controles vitales

·  Examen general: aspecto general, examen de piel y franeras, tejido celular subcutáneo, sistema linfático, aparato locomotor.

·  Examen segmentario: cabeza, cuello, tórax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, examen neurológico.

Si por alguna razón se omite una parte del examen físico, deberá anotarse el motivo por el cual no se realiza.

DIAGNÓSTICO:

·  Diagnóstico(s) presuntivo(s) o de ingreso que deberá reflejar la condición del paciente en el momento de la admisión

·  Diagnóstico(s) definitivo(s).

·  Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura.

TRATAMIENTO:

·  Fecha y hora

·  Indicaciones terapéuticas prescritas: dieta, cuidados de enfermería que sean considerados necesarios, medicamentos consignando presentación, dosis, frecuencia y vía de administración.

·  Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura

PLAN DE TRABAJO:

·  Exámenes auxiliares: laboratorio e imagenología

·  Pruebas especiales

·  Interconsultas

·  Procedimientos médicos

·  Procedimientos quirúrgicos

Debe registrarse la fecha y hora de solicitud y recepción del examen auxiliar, procedimiento o interconsulta.

EVOLUCIÓN:

La frecuencia con que se escriben las notas de evolución es de al menos una vez al día, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Deberá contener como mínimo:

·  Fecha y hora.

·  Apreciación subjetiva

·  Apreciación objetiva

·  Verificación del tratamiento y dieta

·  Interpretación y comentario

·  Decisiones

·  Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico.

HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO:

·  Nombre del establecimiento

·  Datos de identificación del paciente: nombres y apellidos, número de Historia Clínica, Servicio, Nº cama

·  Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el ingreso.

·  El texto deberá expresar que la madre -  padre y/o su representante legal autoriza la hospitalización o internamiento y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que se consideren oportunas y que no precisen de un consentimiento informado por escrito.

·  Firma de la madre -  padre y/o su representante legal, huella digital si fuera analfabeto y DNI.

·  Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización

EPICRISIS:

Debe ser  preparado por el médico al egreso del paciente.

Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención recibida.

Contiene la siguiente información:

·  Fecha y hora de ingreso.

·  Servicio.

·  Número de cama.

·  Diagnóstico de ingreso.

·  Resumen de la enfermedad actual, del examen físico, de los análisis, estudios e interconsultas realizadas y del tratamiento prescrito.

·  Procedimientos terapéuticos y procedimientos diagnósticos realizados, con sus respectivos códigos

·  Complicaciones

·  Fecha del egreso, hora del egreso, estadía total.

·  Tipo de alta, condición de egreso, pronóstico al alta.

·  Diagnóstico de egreso: diagnóstico principal y secundarios con sus respectivos códigos

·  Información sobre mortalidad (si fuera el caso): indicar si se realizó necropsia y causas de muerte.

·  Nombres y Apellidos, firma, sello del médico consignando el número de su colegiatura.

NOTAS DE ENFERMERÍA:

Contiene información que se recoge diariamente por el personal de enfermería. Son datos objetivos y subjetivos que ayudan a documentar la frecuencia y extensión de varias funciones orgánicas e ilustrar la respuesta o reacción adversa al tratamiento.

Contiene:

·  Notas de ingreso, anotándose  la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente.

·  Funciones vitales.

·  Estado general.

·  Evolución en el transcurso de la hospitalización. Deberá anotarse los síntomas significativos observados y el tratamiento realizado.

·  Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche y en los casos especiales, o de cuidados intermedios o intensivos, según el caso lo requiera.

·  El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras.

·  Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de la enfermera y el número de su colegiatura y su firma

HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX:

Contiene:

·  Nombre y apellido del paciente

·  Nº de Historia Clínica

·  Nombre del medicamento suministrado.

·  Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó.

·  Las  horas diarias en que se administra.

·  Nombres y apellidos, firma de  la enfermera, sello  y número de su colegiatura.

GRÁFICA DE SIGNOS VITALES:

Contiene:

·  Nombres  y apellidos del paciente

·  Número de  Historia Clínica

·  Servicio y Nº de cama

·  Temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial del  paciente

HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO:

Contiene:

·  Nombres y apellidos del paciente

·  Fecha y horas

·  Peso

·  Registro de ingresos y egresos, según turnos y el total del día

·  Servicio y Número de cama

·  Nombres y apellidos, firma de  la enfermera, sello  y número de su colegiatura

FORMATO DE INTERCONSULTA:

Es un formato que deberá  constar con dos secciones:

La solicitud de la Interconsulta

·  Datos de Filiación del paciente.

·  Breve resumen de enfermedad actual y examen clínico.

·  Motivo de la interconsulta.

·  Diagnóstico presuntivo.

·  Fecha y hora de la solicitud.

·  Nombres y apellidos, cargo y firma del profesional solicitante.

El informe de Interconsulta

·  Descripción de los hallazgos.

·  Exámenes y/o procedimientos realizados.

·  Diagnóstico, pronóstico, tratamiento y recomendaciones.

·  Nombres y apellidos, cargo, firma y colegiatura del profesional que realiza la  atención.

·  Fecha y hora de la respuesta.

2. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA 

La elaboración de la Historia Clínica de la consulta externa será diferenciada según el nivel de atención.

Deberá reunir todos los datos relacionados a la atención médica del paciente, los hechos que justifican el tratamiento anotado en orden cronológico así como los resultados finales.

Las variaciones específicas del contenido de la Historia Clínica están relacionadas con el tipo de atención, según el profesional que realiza la atención, sea de medicina general o de atención especializada.

En los casos de atención obstétrica se usará la Historia Clínica-Perinatal. Básica

3. FORMATOS EN EMERGENCIA

Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo responsabilidad del médico tratante.

El Contenido mínimo del formato de atención es:

·         Fecha y hora de atención.

·         Filiación

·         Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta

·         Antecedentes

·         Examen físico

·         Exámenes auxiliares

·         Diagnóstico presuntivo

·         Plan de Trabajo

·         Terapéutica y seguimiento

·         Firma, sello del médico tratante

Debe incluirse también:

·         Hoja de consentimiento informado de ser el caso

·         Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso

·         Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica

6.  ESTRUCTURA Y ELABORACIÓN DE HISTORIA CLINICA

1. ESTRUCTURA  DE HISTORIA CLINICA  TRADICIONAL

También conocida como historia clínica tradicional o de viejo estilo. En este tipo de expediente los datos  se registran en secuencia cronológica. Sus secciones  se titulan  según el personal fuente de  los datos como sigue: notas médicas, notas de enfermería,  historia psicosocial, reporte de exámenes complementarios y notas administrativas. En este formato se refieren los datos y problemas del enfermo de Índole  diversa, como anotaciones en orden cronológico de muchas personas del equipo de salud  que deben ser sintetizadas por el médico de asistencia,  quien a su vez hará una  evaluación integral de  las dificultades encontradas y planificará, coordinara y preparará las de- cisiones  y eventos que  serán recogidos como notas de evolución.

a.    Datos  administrativos.

b.    Anamnesis.

Datos de identidad.

Motivo de consulta/ingreso. Historia de la enfermedad actual. Antecedentes patológicos personales y familiares.

Hábitos tóxicos y datos ambientales. Historia psicosocial.

Interrogatorio por  sistemas y síntomas generales.

c.    Examen físico.

General. Regional.

Por sistemas.

d.    Historia psicosocial.

Nacimiento y desarrollo psicomotor. Datos sobre  edades preescolar y escolar.

Historia educacional.

Historia psicosexual y matrimonial. Adaptabilidad social.

Actividades  generales e intereses. Historia médica psicopatológica anterior.

       Historia socioeconómica.

e.    Discusión diagnóstica.

f.     Control de laboratorio.

g.    Evolución.

h.    Hoja de especialidades.

i.      Indicaciones médicas.

j.      Observaciones de enfermería.

k.    Hoja de egreso.

Este  tipo  de  historia clínica se critica entre otras cuestiones por lo siguiente:

·           No  relaciona con  claridad los problemas  individuales con  los planes apropiados para darles solución.

·           La lógica de las acciones del equipo de salud  no se manifiesta de manera continua.

·           Lo anterior podría traer como  consecuencia que  la retroalimentación que debe existir entre las Ciencias Básicas y la Medicina Clínica se rompa, de modo que los principios teóricos y la práctica médica deambulen separadamente.

2. ESTRUCTURA DE HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

Denominada de  nuevo estilo;  como característica distintiva está  estructurada por problemas de salud conservando la secuencia cronológica y los datos  están  organizados dentro de problemas diversos, identificados por  las diferentes fuentes. Las notas de evolución estarán incluidas dentro de cada problema identificado y se confeccionan siguiendo la cronología ya especificada.

Su autor, Lawrence L. Weed, postuló que el médico debía organizar sus historias de forma que quede constancia permanente de la información básica obtenida en todos los enfermos. En  éstos  quedan identificados problemas de salud  que reciben un titulo, código  y número, y a cada uno  de ellos se le realizan planes de tipo diagnóstico, terapéutico y de educación al paciente.

En  el expediente clínico estructurado por problemas de salud, los componentes son:

a.   Anamnesis

b.  Examen físico

c.   Estudios paraclínicos

d.  Lista de Problemas

e.   Manifestaciones subjetivas/objetivas

f.    Planes iniciales para cada problema

g.  Seguimiento o evolución

h.  Anotaciones de enfermería.

i.    Resumen al egreso.

En la actualidad, en la mayoría de centros se sigue este método para la realización de las historias clínicas.

Los principales componentes de la historia orientada por problemas son: establecimiento de una base de datos, lista de problemas, notas SOAP.

Base de datos: en la base de datos se recogen todos los hechos ocurridos al paciente obtenidos a partir de fuentes como la historia clínica, el examen físico, pruebas diagnósticas, etc.

Lista de problemas: un problema se define como todo aquello que afecte al paciente. Un problema puede ser un signo, un síntoma, un resulta do de laboratorio anómalo, una limitación física, etc. La lista de problemas es algo dinámico, ya que pueden ir apareciendo nuevos problemas y los anteriores pueden irse resolviendo. Los problemas se numeran cronológicamente, pero se atienden de acuerdo a su importancia y gravedad.

Notas SOAP: esta es una forma de organizar los datos en las notas de evolución del paciente. Es un acrónimo de las palabras inglesas:

S: subjective (datos subjetivos) O: objective (datos objetivos) A: assessment (valoración)       P: plan (plan a seguir) Datos subjetivos

En estos datos se registra cómo se siente el paciente según lo que él/ella explica o lo que el profesional sanitario observa. Son datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. Estos datos se obtienen observando cómo se comporta el paciente, escuchando cómo describe sus síntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen en la revisión por sistemas.

Ventajas

·         Responde a necesidades de la práctica diaria

·         Facilita el proceso de aprendizaje del personal de salud y del paciente

·         Registros médicos orientados al problema

·         Compulsa el registro e identifica discrepancias

·         Elaboración organizada del plan terapéutico y diagnóstico

·         Es propicio para corregir errores procedimentales